gian lận bảo hiểm y tế

Những năm qua, ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã quyết tâm đầu tư xây dựng hệ thống công nghệ thông tin (CNTT) của Ngành theo định hướng Chính phủ điện tử hướng tới Chính phủ số. Hoạt động chuyển đổi số nhằm đáp ứng yêu cầu đảm bảo an sinh xã hội quốc gia, phục vụ người dân và doanh Đối với gian lận của người trung gian (môi giới bảo hiểm hoặc đại lý bảo hiểm ND), chi phí trực tiếp và rủi ro uy tín có tầm quan trọng như nhau. Đối với gian lận nội bộ, rủi ro uy tín là lý do quan trọng nhất. Điều này có thể vì gian lận nội bộ (hoặc gián tiếp Stenroos đã bị buộc tội tạo vật chứng giả và gian lận bảo hiểm vào tháng 9/2011. Hắn phải chịu nộp phạt 309.000 USD (gần 7 tỉ VND) để phục hồi những xáo trộn đã gây ra cho thành phố. 5. Đào mộ, đốt xác để kiếm tiền bảo hiểm. Đây có lẽ là vụ án mang tính chất Vay Tiền Cấp Tốc Online Cmnd. I. Quy định về Tội gian lận bảo hiểm y tế Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế BLHS 2015 1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng hoặc gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm a Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; b Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. 2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm a Có tổ chức; b Có tính chất chuyên nghiệp; c Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng; d Gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng; đ Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt; e Tái phạm nguy hiểm. 3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm a Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế đồng trở lên; b Gây thiệt hại đồng trở lên. 4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ đồng đến đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm. II. Một số điểm chú ý Cùng với việc bổ sung tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, BLHS năm 2015 đã bổ sung tội gian lận bảo hiểm y tế. Về chủ thể của tội phạm chủ thể thực hiện hành vi phạm tội quy định tại Điều này là cá nhân phạm nhân bao gồm 2 loại đối tượng i những khách hàng tham gia bảo hiểm y tế và ii những người đang làm việc trong các bệnh viện, cơ sở y tế, cơ quan bảo hiểm. Về mặt chủ quan của tội phạm tội phạm này được thực hiện với lỗi cố ý, bởi hành vi phạm tội được mô tả qua những hành vi như “Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, …, Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa…”. Về khách thể của tội phạm khách thể cần được bảo vệ của tội phạm này có thể chia thành khách thể trực tiếp và khách thể gián tiếp. Khách thể trực tiếp chính là quyền và lợi ích của người bệnh tham gia bảo hiểm, người người lao động, người dân. Khách thể gián tiếp là sự ổn định, an toàn của chính sách phúc lợi, an sinh xã hội, là sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nước. Về mặt khách quan của tội phạm mặt khách quan của tội phạm này được thể hiện qua 2 loại hành vi, đó là i Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; ii Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định. Về cấu thành cơ bản của tội phạm Theo quy định của Điều luật này thì người nào thực hiện một trong 02 loại hành vi nêu trên và đồng thời chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng trở lên; thực hiện một trong 02 loại hành vi nêu trên mà chưa chiếm đoạt được tiền bảo hiểm hoặc chiếm đoạt được số tiền bảo hiểm là dưới đồng nhưng hành vi của người đó đã gây thiệt hại từ đồng trở lên nếu không thuộc một trong các trường hợp 1 lừa đảo chiếm đoạt tài sản; 2 tham ô tài sản; 3 lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản. Chế tài hình sự Hình phạt mà Điều luật này quy định đối với người phạm tội gồm 03 loại hình phạt i phạt tiền; ii phạt cải tạo không giam giữ và iii phạt tù có thời hạn. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị áp dụng hình phạt bổ sung là phạt tiền hoặc cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định. Lưu ý - Trong thực tiễn, khi hành vi của một người xâm phạm đến hoạt động đúng đắn trong hoạt động của cơ quan bảo hiểm y tế, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, loại trừ trường hợp phạm vào các tội quy định tại các điều 174, 353, 355 và có đủ căn cứ khác theo quy định của pháp luật để truy cứu TNHS thì xử lý về tội này. Liên hệ Luật sư Tư vấn luật về hình sự là một trong những lĩnh vực mà chúng tôi tổ chức cung cấp dịch vụ pháp lý chuyên sâu. Lĩnh vực này do nhóm Luật Sư giỏi về pháp luật hình sự phụ trách tư vấn và tham gia tranh tụng, bào chữa, bảo vệ quyền lợi. Với kinh nghiệm và hiểu biết của chúng tôi, Văn phòng luật sư Quang Thái cam kết sẽ tư vấn và thực hiện việc bào chữa, bảo vệ tốt nhất quyền lợi ích hợp pháp cho quý sư hình sự 0903930246 - 0902640246 Cho tôi hỏi tội gian lận bảo hiểm y tế có bao nhiêu khung hình phạt? Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định ra sao? Tội gian lận bảo hiểm y tế là tội ít nghiêm trọng hay nghiêm trọng? Câu hỏi của chị Hà đến từ Nha Trang. Tội gian lận bảo hiểm y tế có bao nhiêu khung hình phạt? Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định ra sao? Tội gian lận bảo hiểm y tế là tội ít nghiêm trọng hay nghiêm trọng? Tội gian lận bảo hiểm y tế có bao nhiêu khung hình phạt?Căn cứ Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 quy định tội gian lận bảo hiểm y tế như sauTội gian lận bảo hiểm y tế1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng hoặc gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năma Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;b Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năma Có tổ chức;b Có tính chất chuyên nghiệp;c Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng;d Gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng;đ Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;e Tái phạm nguy Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năma Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế đồng trở lên;b Gây thiệt hại đồng trở Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ đồng đến đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 chiếu quy định trên, như vậy, các khung hình phạt đối với tội gian lận bảo hiểm y tế bao gồmKhung hình phạt 1Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng hoặc gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 hình phạt 2Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc những trường hợp sau đây thì bị phạt tiền từ đồng đến đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm- Có tổ chức;- Có tính chất chuyên nghiệp;- Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ đồng đến dưới đồng;- Gây thiệt hại từ đồng đến dưới đồng;- Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;- Tái phạm nguy hình phạt 3Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc trường hợp sau đây thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm- Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế đồng trở lên;- Gây thiệt hại đồng trở phạm tội gian lận bảo hiểm y tế còn có hình phạt bổ sung bị phạt tiền từ đồng đến đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 gian lận bảo hiểm y tế có bao nhiêu khung hình phạt? Hình từ InternetThời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định ra sao?Theo quy định tại Điều 27 Bộ luật Hình sự 2015 quy định thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự như sauThời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự1. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự là thời hạn do Bộ luật này quy định mà khi hết thời hạn đó thì người phạm tội không bị truy cứu trách nhiệm hình Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự được quy định như saua 05 năm đối với tội phạm ít nghiêm trọng;b 10 năm đối với tội phạm nghiêm trọng;c 15 năm đối với tội phạm rất nghiêm trọng;d 20 năm đối với tội phạm đặc biệt nghiêm Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự được tính từ ngày tội phạm được thực hiện. Nếu trong thời hạn quy định tại khoản 2 Điều này, người phạm tội lại thực hiện hành vi phạm tội mới mà Bộ luật này quy định mức cao nhất của khung hình phạt đối với tội ấy trên 01 năm tù, thì thời hiệu đối với tội cũ được tính lại kể từ ngày thực hiện hành vi phạm tội trong thời hạn quy định tại khoản 2 Điều này, người phạm tội cố tình trốn tránh và đã có quyết định truy nã, thì thời hiệu tính lại kể từ khi người đó ra đầu thú hoặc bị bắt đó, tùy theo khung hình phạt được áp dụng thì thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế áp dụng những mức nêu gian lận bảo hiểm y tế là tội ít nghiêm trọng hay nghiêm trọng?Theo quy định tại Điều 9 Bộ luật Hình sự 2015, được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật sửa đổi Bộ luật Hình sự 2017 quy định như sauPhân loại tội phạm1. Căn cứ vào tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội của hành vi phạm tội được quy định trong Bộ luật này, tội phạm được phân thành 04 loại sau đâya Tội phạm ít nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội không lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là phạt tiền, phạt cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù đến 03 năm;b Tội phạm nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 03 năm tù đến 07 năm tù;c Tội phạm rất nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội rất lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 07 năm tù đến 15 năm tù;d Tội phạm đặc biệt nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội đặc biệt lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 15 năm tù đến 20 năm tù, tù chung thân hoặc tử Tội phạm do pháp nhân thương mại thực hiện được phân loại căn cứ vào tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội của hành vi phạm tội theo quy định tại khoản 1 Điều này và quy định tương ứng đối với các tội phạm được quy định tại Điều 76 của Bộ luật vậy, tùy vào hành vi thuộc từng khung hình phạt khác nhau thì sẽ được áp dụng để phân loại tội phạm theo quy định cụ thể trên. Cái giá phải trả của gian lận Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia ước tính rằng thiệt hại tài chính do gian lận trong chăm sóc sức khỏe là khoảng 100 triệu đô la mỗi ngày. Gian lận, lãng phí và lạm dụng lấy đi tiền của các chương trình chăm sóc sức khỏe và khiến việc chi trả cho các dịch vụ chăm sóc cần thiết trở nên khó khăn hơn. Nó cũng gắn liền với việc tăng chi phí chăm sóc. Tại Community Health Plan of Washington CHPW, chúng tôi tận tâm ngăn chặn hành vi gian lận, lãng phí và lạm dụng chăm sóc sức khỏe. Đây là cách phát hiện nó và cách bạn có thể giúp đỡ. Gian lận, lãng phí và lạm dụng là gì? Gian lận Gian lận xảy ra khi ai đó cố ý và cố ý gửi một yêu cầu sai dẫn đến các khoản thanh toán không phù hợp. Ví dụ về gian lận Thanh toán cho các dịch vụ không được hiển thị. Làm sai lệch chẩn đoán của bệnh nhân để biện minh cho các thủ tục không cần thiết. Chấp nhận khoản tiền hoàn lại cho bệnh nhân giới thiệu. Chất thải Lãng phí là việc sử dụng quá mức các dịch vụ hoặc các hoạt động khác, trực tiếp hoặc gián tiếp, dẫn đến các chi phí y tế không cần thiết. Nó thường không được coi là do các hành động cẩu thả về mặt hình sự mà là do sử dụng sai các nguồn lực. Ví dụ về chất thải Đặt hàng các xét nghiệm chẩn đoán quá mức. Lạm dụng các chuyến thăm văn phòng. Hiệu thuốc gửi thuốc cho thành viên mà không xác nhận họ vẫn cần. Lạm dụng Lạm dụng là một hành động có thể dẫn đến chi phí y tế không cần thiết. Đó là khi một người hoặc tổ chức đã trình bày sai sự thật để nhận được khoản thanh toán, nhưng không cố ý và / hoặc cố ý. Ví dụ về lạm dụng Đang tính phí dịch vụ hoặc vật tư vượt quá. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế. Đến các bác sĩ hoặc phòng cấp cứu khác nhau để lấy thuốc giảm đau. CHPW chống gian lận như thế nào CHPW đã phát triển một chương trình đào tạo toàn diện cho các nhà cung cấp của chúng tôi, chương trình mà họ có thể truy cập để tìm hiểu cách ngăn chặn, phát hiện và báo cáo gian lận. Chúng tôi cũng cung cấp một công cụ trực tuyến dễ dàng, nơi các thành viên của chúng tôi có thể báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng có thể xảy ra. Báo cáo trực tuyến Bảo vệ bạn khỏi gian lận, lãng phí và lạm dụng Làm theo các mẹo đơn giản sau để giúp ngăn chặn gian lận Chỉ cung cấp thẻ ID hoặc số ID của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Washington cho một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, phòng khám hoặc bệnh viện. Chỉ cung cấp ID của bạn khi bạn được chăm sóc. Không bao giờ cho ai mượn Thẻ ID Washington của Chương trình Sức khỏe Cộng đồng của bạn. Không bao giờ ký một mẫu bảo hiểm trống. Luôn sẵn sàng thể hiện ảnh chứng xác thực cá nhân khi kiểm tra một cuộc hẹn y tế. Hãy cẩn thận khi đưa ra Số an sinh xã hội. Am hiểu pháp luật liên quan Đạo luật Khiếu nại Sai Dân sự Liên bang FCA FCA dân sự 31 Bộ luật Hoa Kỳ USC Mục 3729–3733, bảo vệ Chính phủ Liên bang khỏi bị tính giá quá cao hoặc bán hàng hóa hoặc dịch vụ không đạt tiêu chuẩn. FCA dân sự áp đặt trách nhiệm dân sự đối với bất kỳ người nào cố ý gửi hoặc gây ra việc gửi khiếu nại sai hoặc gian lận cho Chính phủ Liên bang. Các thuật ngữ "biết" và "cố ý" có nghĩa là một người thực sự biết về thông tin hoặc hành động cố tình không biết hoặc liều lĩnh coi thường tính xác thực hoặc sai sự thật của thông tin liên quan đến yêu cầu bồi thường. Không có ý định lừa đảo cụ thể nào được yêu cầu để vi phạm FCA dân sự. Ví dụ Một bác sĩ cố tình gửi yêu cầu tới Medicare đối với các dịch vụ y tế không được cung cấp hoặc đối với mức dịch vụ y tế cao hơn mức được cung cấp. Hình phạt Các hình phạt dân sự đối với việc vi phạm FCA dân sự có thể bao gồm thu hồi tới số ba nhân với số tiền thiệt hại mà Chính phủ phải gánh chịu do các khiếu nại sai, cộng với các khoản phạt tài chính đối với mỗi khiếu nại sai được nộp. Ngoài ra, theo FCA hình sự 18 USC Mục 287, các cá nhân hoặc tổ chức có thể phải đối mặt với hình phạt hình sự nếu gửi khiếu nại sai, hư cấu hoặc gian lận, bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Đạo luật Khiếu nại Sai cho phép những người không liên kết với chính phủ nộp đơn tố cáo hành vi gian lận chống lại nhà thầu chính phủ thay mặt cho chính phủ về Trình bày với chính phủ một yêu cầu sai để thanh toán Khiến người khác gửi yêu cầu thanh toán sai Lập hoặc sử dụng hồ sơ hoặc tuyên bố sai để được chính phủ thanh toán yêu cầu bồi thường Âm mưu để có được một yêu cầu bồi thường sai được chính phủ trả tiền Lập hoặc sử dụng hồ sơ giả để tránh hoặc giảm nghĩa vụ thanh toán hoặc bồi hoàn cho chính phủ Đạo luật Khiếu nại Sai cung cấp các biện pháp bảo vệ cho “người tố cáo”. Người tố giác là người nêu lên mối lo ngại về hành vi sai trái xảy ra trong một tổ chức hoặc một nhóm người, thường là từ cùng một tổ chức. Bảo vệ người tố cáo Cho phép các cá nhân báo cáo gian lận một cách ẩn danh, kiện một thực thể thay mặt chính phủ và thu một phần của bất kỳ khoản thanh toán nào. Cấm người sử dụng lao động đe dọa, đe dọa hoặc trả thù nhân viên, những người có thiện ý báo cáo hành vi sai trái hoặc hành vi sai trái. Việc vi phạm Đạo luật Khiếu nại Sai dẫn đến hậu quả xã hội và kinh doanh, gây ra thiệt hại không thể khắc phục đối với danh tiếng của một người và tổn thất trong kinh doanh. Ngoài ra, vi phạm có thể dẫn đến hình phạt dân sự và tiền tệ, bao gồm Các hình phạt dân sự, được điều chỉnh bởi Đạo luật Điều chỉnh Lạm phát Hình phạt Dân sự Liên bang năm 1990 ghi chú 28 SC 2461 Luật Công 104–410 Loại trừ tham gia Medicare và Medicaid Thêm vào đó, thiệt hại gấp ba lần mà chính phủ phải gánh chịu Có thể bị truy tố hình sự và phạt tù chi phí thử nghiệm Tham khảo chap37-subchapIII-sec3730 Đạo luật chống lại quả AKS AKS 42 USC Mục 1320a-7bb quy định việc cố ý và cố ý đề nghị, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận bất kỳ khoản thù lao nào trực tiếp hoặc gián tiếp để khuyến khích hoặc thưởng cho việc giới thiệu bệnh nhân hoặc tạo ra hoạt động kinh doanh liên quan đến bất kỳ mặt hàng nào hoặc dịch vụ được hoàn trả bởi một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Khi một nhà cung cấp cung cấp, thanh toán, gạ gẫm hoặc nhận thù lao bất hợp pháp, nhà cung cấp đó vi phạm AKS. LƯU Ý Thù lao bao gồm bất cứ thứ gì có giá trị, chẳng hạn như tiền mặt, tiền thuê nhà miễn phí, tiền ở khách sạn và bữa ăn đắt tiền, và thù lao quá mức cho các vị trí giám đốc hoặc tư vấn y tế. Ví dụ Nhà cung cấp nhận tiền mặt hoặc tiền thuê mặt bằng văn phòng y tế thấp hơn giá trị thị trường để đổi lấy sự giới thiệu. Hình phạt Các hình phạt hình sự và xử phạt hành chính đối với việc vi phạm AKS có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù và trục xuất khỏi việc tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Theo CMPL, các hình phạt vi phạm AKS có thể bao gồm số ba nhân với số tiền lại quả. Các quy định về “bến cảng an toàn” 42 CFR Mục mô tả các phương thức thanh toán và kinh doanh khác nhau, mặc dù chúng có khả năng liên quan đến AKS, nhưng không bị coi là vi phạm theo AKS nếu chúng đáp ứng một số yêu cầu nhất định được quy định trong quy định. Các cá nhân và tổ chức vẫn chịu trách nhiệm tuân thủ tất cả các luật, quy định và hướng dẫn khác áp dụng cho doanh nghiệp của họ. Tham khảo partA-sec1320a-7 or để bảo vệ bến cảng an toàn. Bác sĩ tự giới thiệu Luật Stark Luật tự giới thiệu của bác sĩ 42 USC Mục 1395nn, thường được gọi là Luật Stark, cấm bác sĩ giới thiệu bệnh nhân nhận “các dịch vụ y tế được chỉ định” do Medicare hoặc Medicaid chi trả cho một bệnh nhân. thực thể mà bác sĩ hoặc một thành viên trong gia đình trực tiếp của bác sĩ có mối quan hệ tài chính, trừ khi áp dụng ngoại lệ. Ví dụ Một bác sĩ giới thiệu một người thụ hưởng cho một dịch vụ y tế được chỉ định đến một phòng khám mà bác sĩ đó có quyền lợi đầu tư. Hình phạt Các hình phạt đối với các bác sĩ vi phạm Luật Stark có thể bao gồm tiền phạt, CMP cho mỗi dịch vụ, hoàn trả các yêu cầu bồi thường và khả năng bị loại khỏi việc tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Để biết thêm thông tin, tham khảo 2010-title42/USCODE-2010-title42-chap7-subchapXVIII-partE-sec1395nn. Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự Đạo luật gian lận chăm sóc sức khỏe hình sự 18 USC Mục 1347 cấm cố ý và cố ý thực hiện, hoặc cố gắng thực hiện, một kế hoạch hoặc lời nói dối liên quan đến việc cung cấp hoặc thanh toán cho các lợi ích, vật phẩm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho một trong hai Lừa đảo bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Có được bằng cách giả vờ, tuyên bố hoặc hứa hẹn sai hoặc lừa đảo bất kỳ khoản tiền hoặc tài sản nào thuộc sở hữu hoặc dưới sự kiểm soát của bất kỳ chương trình phúc lợi chăm sóc sức khỏe nào Ví dụ Một số bác sĩ và phòng khám y tế âm mưu trong một kế hoạch phối hợp để lừa gạt Chương trình Medicare bằng cách gửi yêu cầu bồi thường không cần thiết về mặt y tế cho xe lăn điện. Hình phạt Hình phạt đối với việc vi phạm Đạo luật Gian lận Chăm sóc Sức khỏe Hình sự có thể bao gồm phạt tiền, phạt tù hoặc cả hai. Quy chế loại trừ Quy chế Loại trừ 42 USC Mục 1320a-7, yêu cầu OIG loại trừ các cá nhân và tổ chức bị kết án về bất kỳ hành vi phạm tội nào sau đây khỏi việc tham gia vào tất cả các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Gian lận Medicare hoặc Medicaid, cũng như bất kỳ vi phạm nào khác liên quan đến việc cung cấp các mặt hàng hoặc dịch vụ theo Medicare hoặc Medicaid. Lạm dụng hoặc bỏ mặc bệnh nhân. Bị kết án trọng tội về gian lận, trộm cắp hoặc hành vi sai trái tài chính khác liên quan đến chăm sóc sức khỏe. Bị kết án trọng tội về sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. OIG có thể áp đặt các loại trừ cho phép trên các cơ sở khác, bao gồm Kết án tội nhẹ liên quan đến gian lận chăm sóc sức khỏe ngoài gian lận Medicare hoặc Medicaid, hoặc kết án tội nhẹ vì sản xuất, phân phối, kê đơn hoặc cấp phát bất hợp pháp các chất bị kiểm soát. Đình chỉ, thu hồi hoặc từ bỏ giấy phép cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vì những lý do liên quan đến năng lực chuyên môn, hoạt động chuyên môn hoặc tính trung thực về tài chính. Cung cấp các dịch vụ không cần thiết hoặc không đạt tiêu chuẩn. Gửi yêu cầu sai hoặc gian lận cho một chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang. Tham gia vào các thỏa thuận lại quả bất hợp pháp. Mặc định về nghĩa vụ cho vay giáo dục sức khỏe hoặc học bổng. Các nhà cung cấp bị loại trừ không được tham gia vào các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang trong một khoảng thời gian nhất định. Nếu bạn bị OIG loại trừ, thì các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang, bao gồm Medicare và Medicaid, sẽ không thanh toán cho các mặt hàng hoặc dịch vụ mà bạn cung cấp, đặt hàng hoặc kê đơn. Các nhà cung cấp bị loại trừ có thể không lập hóa đơn trực tiếp cho việc điều trị cho bệnh nhân Medicare và Medicaid, và chủ lao động hoặc nhóm hành nghề không được lập hóa đơn cho các dịch vụ của nhà cung cấp bị loại trừ. Khi kết thúc giai đoạn loại trừ, nhà cung cấp bị loại trừ phải tìm cách phục hồi; phục hồi không phải là tự động. Các nhà cung cấp theo hợp đồng của CHPW phải sàng lọc các cá nhân và tổ chức mà CHPW thuê hoặc ký hợp đồng với Danh sách các cá nhân và tổ chức bị loại trừ LEIE do Văn phòng Tổng Thanh tra OIG của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh HHS lưu giữ tại và Hệ thống quản lý giải thưởng SAM được duy trì bởi Cơ quan quản lý dịch vụ tổng hợp Hoa Kỳ GSA tại Luật Phạt Tiền Dân Sự CMPL CMP 42 USC Mục 1320a-7a cho phép OIG tìm kiếm CMP và đôi khi loại trừ đối với nhiều vi phạm gian lận chăm sóc sức khỏe. Các mức phạt và đánh giá khác nhau được áp dụng dựa trên loại vi phạm. CMP cũng có thể bao gồm đánh giá tối đa gấp ba lần số tiền được yêu cầu cho từng mặt hàng hoặc dịch vụ hoặc tối đa ba lần số tiền thù lao được cung cấp, thanh toán, thu hút hoặc nhận được. Các vi phạm có thể biện minh cho CMP bao gồm Trình bày khiếu nại mà bạn biết hoặc nên biết về một mặt hàng hoặc dịch vụ không được cung cấp như đã khiếu nại hoặc sai và gian lận Vi phạm AKS Khai man hoặc trình bày sai trong đơn đăng ký hoặc hợp đồng tham gia các chương trình chăm sóc sức khỏe của Liên bang Các sự kiện khác danh sách loại trừ CMS có Danh sách loại trừ có hiệu lực đối với các yêu cầu có ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 2019 năm XNUMX. Danh sách Loại trừ bao gồm danh sách những người kê đơn và các cá nhân hoặc tổ chức Bị thu hồi khỏi Medicare, đang bị cấm đăng ký lại và CMS đã xác định rằng hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi là bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã tham gia vào hành vi mà CMS có thể đã thu hồi người kê đơn, cá nhân hoặc tổ chức trong phạm vi có thể nếu họ đã đăng ký tham gia Medicare và hành vi cơ bản dẫn đến việc thu hồi đó là phương hại đến lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Đã bị kết án trọng tội theo luật liên bang hoặc tiểu bang trong vòng 10 năm trước đó và CMS cho rằng điều đó gây bất lợi cho lợi ích tốt nhất của chương trình Medicare. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhận được thư từ CMS thông báo về việc họ được đưa vào Danh sách Loại trừ. Họ có thể khiếu nại với CMS trước khi biện pháp ngăn chặn có hiệu lực. Không có cơ hội để khiếu nại với CHPW. CMS cập nhật Danh sách loại trừ hàng tháng và thông báo cho các chương trình MA và Phần D về ngày từ chối yêu cầu, ngày mà chúng tôi từ chối hoặc từ chối yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe do tình trạng bị loại trừ. Sau khi ngày từ chối yêu cầu có hiệu lực, các yêu cầu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ sẽ không còn được thanh toán, các yêu cầu về hiệu thuốc sẽ bị từ chối và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ bị chấm dứt khỏi mạng lưới CHPW. Ngoài ra, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe bị loại trừ phải giữ cho những người thụ hưởng Medicare không phải chịu trách nhiệm tài chính đối với các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày từ chối yêu cầu. Là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hợp đồng của CHPW, bạn phải đảm bảo rằng các khoản thanh toán cho các dịch vụ hoặc hạng mục chăm sóc sức khỏe không được thực hiện cho các cá nhân hoặc tổ chức trong Danh sách Loại trừ, bao gồm cả các cá nhân hoặc tổ chức được tuyển dụng hoặc ký hợp đồng. Để biết thêm thông tin về Danh sách loại trừ, hãy truy cập Từ chối Medicare Chúng tôi tuân theo và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc của chúng tôi tuân theo các yêu cầu của Medicare đối với các bác sĩ và những người hành nghề khác chọn không tham gia Medicare. Nếu bạn chọn không tham gia Medicare, bạn có thể không chấp nhận khoản hoàn trả của liên bang. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chọn không tham gia Medicare và những người không tham gia Medicare không được phép lập hóa đơn cho Medicare hoặc các chương trình phúc lợi MA của họ trong thời gian chọn không tham gia của họ trong hai 2 năm kể từ ngày chính thức chọn không tham gia. Đối với tư cách thành viên MA của chúng tôi, chúng tôi và các tổ chức được ủy quyền của chúng tôi không ký hợp đồng hoặc thanh toán các yêu cầu bồi thường cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc đã chọn không tham gia Medicare. Ngoại lệ Trong trường hợp khẩn cấp hoặc chăm sóc khẩn cấp, nếu bạn đã chọn không tham gia Medicare, bạn có thể điều trị cho người thụ hưởng MA và thanh toán cho việc điều trị. Trong tình huống này, bạn không được tính phí thành viên cao hơn mức mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc không tham gia được phép tính phí. Bạn phải gửi khiếu nại cho chúng tôi thay mặt cho thành viên. Chúng tôi thanh toán cho các vật dụng hoặc dịch vụ được Medicare bảo hiểm cung cấp trong các tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp. Báo cáo gian lận tiềm ẩn Khi bạn báo cáo một tình huống có thể là gian lận, bạn đang làm phần việc của mình để cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe. Nếu bạn nghi ngờ gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, bạn có thể báo cáo trực tuyến cho chúng tôi Báo cáo trực tuyến Hoặc qua email, thư hoặc fax Báo cáo gian lận tiềm năng Nếu bạn vẫn có câu hỏi về gian lận trong chăm sóc sức khỏe, hãy xem các nguồn bên dưới Hiệp hội Chống gian lận Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia NHCAA Cơ quan chăm sóc sức khỏe - Phòng chống gian lận Medicaid HHS Văn phòng Tổng Thanh tra

gian lận bảo hiểm y tế